Novas Perspectivas em Ginecologia ( New Perspectives in Gynecology )

Este livro tem como objetivo principal apresentar as bases conceituais e práticas para uma nova Ginecologia, assim como estimular a reflexão sobre vários aspectos do exercício da especialidade. De acordo com os princípios da Medicina Psicossomática, uma das proposições fundamentais aqui apresentadas é a necessidade premente de uma integração da usual Ginecologia técnico-científica com as ciências do psiquismo em tudo aquilo que nestas se refere à mulher. Esta integração nos permite uma visão mais holística da natureza feminina, e implica em ver como os caracteres anatômicos, fisiológicos e psíquicos da mulher interagem entre si, e como este complexo de interações se reflete na problemática ginecológica. Um conceito chave é o de que a Ginecologia deve ser entendida como a ciência e parte da Medicina que se dedica à mulher em tudo aquilo que a caracteriza como tal. Assim, este conceito engloba tanto a Medicina orgânica, somática, quanto a da psique. Entre os diversos temas de Ginecologia Psicossomática aqui analisados, estão aquelas peculiaridades da constituição feminina e da relação mente-corpo na mulher responsáveis pelas freqüentes somatizações da sua problemática emocional através de distúrbios e problemas ginecológicos. Cabe observar que estes temas vêm sendo muito esquecidos pela Ginecologia corrente.

Seguindo uma orientação multidisciplinar, também é feito um estudo crítico de todo o contexto médico e psico-sócio-cultural no qual se situa a tradicional Medicina da Mulher. São apontados os inúmeros erros e distorções que vêm caracterizando a conceituação e a prática da Ginecologia desde as suas origens, e que se constituem nos principais responsáveis pela forma extremamente limitada como a especialidade vem sendo comumente exercida. A conclusão a que se chega é de que a Ginecologia se encontra em um grande impasse, do qual lamentavelmente a maior parte da clientela não tem consciência. Uma das causas deste impasse é o irracional domínio obstétrico-cirúrgico da especialidade.

Outro tema aqui abordado é o que podemos chamar de a Psicologia da Ginecologia, que consiste no estudo tanto da complexa dinâmica psicológica do relacionamento ginecologista-cliente, quanto das diversas peculiaridades da psicologia dos médicos e médicas dedicados à Medicina da Mulher, e também das próprias clientes. ( Imago Editora, 1990 )

GINECOLOGIA CLÍNICA E PSICOSSOMÁTICA

(Trechos selecionados de "Novas Perspectivas em Ginecologia")

Nelson Soucasaux

Na prática diária da clínica ginecológica é fácil perceber-se que, por trás de boa parte das queixas, sintomas, distúrbios e problemas que as clientes trazem à consulta, está uma complexa problemática emocional, a qual, também em boa parte, se refere à aspectos da própria natureza e constituição feminina. Irregularidades menstruais, disfunções hormonais, sintomas pré-menstruais e menstruais, dores pélvicas, vulvo-vaginites de repetição, problemas sexuais, alguns dos sintomas atribuidos à pílula anticoncepcional - apenas para citar alguns exemplos - são, muitas vezes, pelo menos em parte, somatizações de conflitos emocionais. Outros motivos de consulta são a busca de orientação relativa à aspectos básicos da vida feminina, como os eventos ligados à puberdade, ao ciclo menstrual, à sexualidade, anticoncepção, gravidez, menopausa, etc. Assim, a importância de um enfoque psicossomático na clínica ginecológica é enorme.

A mulher tende a projetar grande parte das suas tensões nos setores do seu organismo mais relacionados com a condição feminina, entre eles os seus órgãos sexuais e a sua complexa fisiologia endócrina. A inter-relação entre a psique e o córtex cerebral, o sistema límbico e o diencéfalo, com a sua influência sobre o funcionamento do eixo hipotálamo-hipófise-ovários, é bastante conhecida de todos. A função ovariana é comandada pelas gonadotrofinas hipofisárias ( FSH e LH ), cuja liberação é controlada pelo hipotálamo, parte do cérebro à qual a hipófise está diretamente conectada. Os hormônios ovarianos, por sua vez, atuam no hipotálamo e, através mecanismos de feedback, contribuem para a auto-regulação do sistema.

Desta forma, partindo de distúrbios no eixo hipotálamo-hipófise-ovários, os mais variados tipos de alterações e disfunções hormonais podem surgir. Por outro lado, através do sistema nervoso vegetativo ( simpático e parassimpático ), outras projeções de tensões podem atingir os órgãos pélvicos. Alterações no sistema imunológico, também influenciável por fatores psicogênicos, podem afetar os órgãos sexuais femininos, tanto predispondo a infecções quanto até tendo uma participação na cancerogênese. Assim, associados à uma predisposição orgânica para determinados problemas, conflitos emocionais atuam através das vias neuroendócrinas, neurovegetativas e imunológicas, gerando diversos distúrbios e manifestações patológicas na mulher.

A via neuroendócrina é a mais conhecida, e se refere ao controle pelo sistema nervoso central, exercido através do sistema hipotálamo-hipofisário, do funcionamento dos ovários e da síntese por estes dos estrogênios e da progesterona, que exercem uma multiplicidade de efeitos sobre os órgãos sexuais femininos e outras partes do corpo da mulher. Esta é a via de somatizações mais importante em Ginecologia, uma vez que a maior parte da fisiologia ginecológica é endócrina. Nela, as ações da psique e do sistema nervoso central sobre o corpo da mulher se manifestam através dos hormônios, em uma forma que podemos considerar como "indireta".

A via neurovegetativa é que tem sido menos pesquisada, mas convém lembrarmos que ela também deve ser muito importante. Através dela, os influxos nervosos oriundos do sistema nervoso central atingem os órgãos pélvicos da mulher de forma "direta", conduzidos pela inervação vegetativa destes. Mesmo que em condições normais as influências neurovegetativas sobre os genitais femininos sejam pequenas, em situações patológicas uma hiperestimulação nervosa transmitida a estes órgãos através da sua inervação autonômica certamente deve assumir grande importância, gerando diversos distúrbios e disfunções. A este respeito, vide meu trabalho "Fundamentos para o Estudo das Influências Neurovegetativas em Ginecologia".*

Sob o ponto de vista holístico, existem diversas características da natureza e da constituição feminina cujo estudo tem sido completamente esquecido pela Ginecologia corrente e cuja problemática, atuando através das vias neuroendócrinas, neurovegetativas e imunológicas a partir de estímulos psicogênicos, pode ser projetada gerando diversos distúrbios e manifestações patológicas na mulher, conforme o mecanismo ou setor do seu organismo "eleito" para a somatização. Os locais "alvo" das projeções, assim como suas especificidades, obedecem a aspectos bastante individuais - assim como à maior ou menor vulnerabilidade orgânica para determinados distúrbios.

Uma determinada mulher poderá ter amenorréia ou oligomenorréia ( falta de menstruação ou ciclos muito longos ), enquanto outra terá menorragias ( hemorragias uterinas ), outra polimenorréia ( ciclos muito curtos ), sangramentos irregulares, outra agravamento da tensão pré-menstrual, mastalgia, dismenorréia, e assim por diante. O mesmo é válido para problemas como prurido vulvo-vaginal, vaginites de repetição, dores pélvicas, dispareunia ( dor ao coito ), problemas sexuais diversos, etc.

Tudo depende da predisposição individual para determinados distúrbios, assim como do significado da somatização dentro do todo da personalidade e da vida de cada mulher. Mesmo assim, o porquê de, em certos casos, a somatização de um conflito se dar especificamente de uma maneira, gerando um determinado sintoma ou manifestação patológica, permanece um mistério, pois nem sempre a "lógica" da projeção aparece com clareza. Assim sendo, é fundamental que a Ginecologia atente para todos esses mecanismos e para a sua complexa e frequentemente obscura dinâmica, e que a mulher também se conscientize da importância da Psicossomática em Ginecologia.

*Soucasaux, Nelson - "Fundamentos para o Estudo das Influências Neurovegetativas em Ginecologia" - em: Jornal Brasileiro de Medicina, vol 57, nº 4, outubro 1989, Rio de Janeiro.

MANIFESTAÇÕES PRÉ-MENSTRUAIS

(Trecho de "Novas Perspectivas em Ginecologia")

Nelson Soucasaux

Os sintomas e manifestações clínicas que podem ocorrer nos dias que antecedem a vinda da menstruação se enquadram basicamente em três grupos:

1º) Sinais e sintomas na esfera psíquica - Aumento da tensão nervosa, ansiedade, irritabilidade, mudanças na personalidade, instabilidade emocional, depressão, assim como aumento ou redução do desejo sexual. Evidentemente que os sintomas que vão predominar em cada mulher vão depender das predisposições psicológicas básicas de cada uma. Aqui tudo é muito individualizado.

2º) Sinais e sintomas no aparelho genital e nas mamas - Sensação de "peso" na pelve ( possivelmente devida a uma congestão localizada ao nível do útero, trompas, ovários, ligamentos e outras estruturas próximas ), cólicas uterinas ( que podem preceder a dismenorréia propriamente dita, ou então desaparecer com o início do fluxo menstrual ), sacralgia ou lombalgia ( provavelmente devidas à dor reflexa ligada às zonas de projeção metamérica do sistema nervoso, mas cuja origem deve partir também da genitália interna ). São muito freqüentes o turgor mamário e a mastalgia, com aumento de volume das mamas, que pode inclusive ser maior em um lado que no outro - o que vem a demonstrar a importância da resposta específica ao nível do órgão efetor em relação aos estímulos que causam a retenção hídrica e os edemas.

3º) Sinais e sintomas extragenitais - Edemas ( que apenas excepcionalmente podem causar algum aumento pré-menstrual do peso corporal ), aumento de volume no baixo ventre ( possivelmente devido a um acúmulo de gases nos intestinos, por algum distúrbio funcional decorrente de congestão dos mesmos ), sensação de peso e cansaço nas pernas ( talvez por uma maior estase venosa ), sintomas diversos de origem neurovegetativa, como cefaléia, tonturas, náuseas, diarréia, etc. Pode também ocorrer exacerbação de acne, assim como de distúrbios alérgicos.

Tanto a quantidade, como a intensidade dos sinais e sintomas apresentados, variam tremendamente de mulher para mulher e, na mesma mulher, de ciclo para ciclo, assim como também de acordo com as fases da vida, o estado emocional e as variações endócrinas. Como é sabido, um grau mínimo de sintomas pré-menstruais quase todas as mulheres apresentam. Os mais freqüentemente referidos são o turgor mamário e/ou mastalgia, sensação de retenção hídrica, discreto aumento de volume do baixo ventre e cólicas, assim como nervosismo. Algumas mulheres apresentam apenas os sintomas na esfera psíquica.

Entre todos os sinais e sintomas que fazem parte do quadro pré-menstrual, temos os subjetivos e os objetivos. O sinal objetivo mais freqüente e mais facilmente constatável ao exame clínico é o edema e a congestão ao nível das mamas, onde são evidentes o maior turgor e o aumento de consistência e volume das nodulações e condensações do parênquima características das chamadas mastopatias funcionais ( ou alterações funcionais benignas das mamas ).

Há um consenso no sentido de que a principal manifestação fisiológica ( ou fisiopatológica ) responsável por vários dos sintomas pré-menstruais é a retenção hidrossalina, ocasionando edemas e fenômenos congestivos que se localizam preferencialmente em determinadas partes do corpo - daí um dos tratamentos clínicos mais utilizados serem os diuréticos que provocam a excreção de sódio. O que permanece na obscuridade, e como questão muito controversa, são as possíveis causas desta retenção hidrossalina nos dias que antecedem a vinda da menstruação. Tentativas de detectar-se alterações específicas nos níveis de estrogênios e/ou progesterona que possam caracterizar a síndrome pré-menstrual têm se revelado geralmente pouco conclusivas. O único fato óbvio é que a intensidade dos sinais e sintomas da síndrome aumenta conforme os níveis sanguíneos destes hormônios caem fisiologicamente ao final de cada ciclo, desencadeando a vinda da menstruação.

Acredito que, em um bom número de casos, os desconfortos físicos causados por este acúmulo de líquido em áreas específicas do corpo feminino ( principalmente nos órgãos sexuais ), aliados à problemática psicoemocional das mulheres, atuem como um "fator irritativo" ao nível psíquico, o que, por sua vez, aumenta a sensibilidade aos sintomas e, através das vias psicossomáticas, pode agravar todo o quadro. Por outro lado, os próprios distúrbios emocionais ligados aos diversos aspectos da constituição feminina podem se somatizar através de alterações fisiológicas e endócrinas que causem, através de mecanismos ainda não bem esclarecidos, esta retenção hidrossalina durante o período pré-menstrual.

O fato é que inúmeras hipóteses, baseadas em alterações detectadas na fisiologia endócrina ou em outros setores do organismo de portadoras destas manifestações pré-menstruais, têm sido construidas por diferentes pesquisadores nas últimas décadas - sem que nenhuma delas tenha conseguido, por si só, explicar todo o quadro. Entrar em detalhes sobre estas hipóteses foge aos objetivos deste texto, e, portanto, para uma análise minuciosa das mesmas, recomendo a leitura do meu trabalho Tensão Pré-Menstrual *. De qualquer forma, um fato extremamente curioso é a, na maioria das vezes, rápida remissão dos edemas e da maior parte dos sintomas pré-menstruais com o início da menstruação, ou seja, com a descamação e eliminação do endométrio necrótico.

*Soucasaux, Nelson - "Tensão Pré-Menstrual" - em: Jornal Brasileiro de Medicina, vol. 53, nº 2, agosto 1987.

The main purpose of this book is to present the conceptual and practical basis for a new Gynecology, as well as to stimulate reflection on several aspects of the practice of the speciality. According to the principles of Psychosomatic Medicine, one of the fundamental proposals introduced herein is the urgent need for an integration of the usual technical-scientific Gynecology with the sciences of psychism in everything which in the latter concerns women. This integration allows a more holistic view of the female nature and implies seeing how the anatomic, physiological and psychical features of women interact, and how these highly complex interactions reveal themselves in gynecologic problems. A primary concept is that Gynecology must be understood as the science and part of Medicine dedicated to women in everything that characterizes women as women. Therefore, this concept includes organic, somatic Medicine and psychical Medicine. Among the several themes of Psychosomatic Gynecology analysed here, special emphasis is given to those peculiarities of the female constitution and the woman’s mind-body relationship which are responsible for the frequent somatizations of women’s emotional problems manifested in gynecologic problems and disorders. It is pertinent to observe that these themes have been almost entirely forgotten by current Gynecology.

Following a multidisciplinary orientation, a critical study of the entire medical and psycho-socio-cultural context in which the traditional Women’s Medicine situates itself is also presented. The innumerable errors and distortions that have been characterizing the concept and the practice of Gynecology since its origins - and that are mainly responsible for the extremely restricted way through which the speciality has been usually practiced - are finally discussed and denounced here. The conclusion we arrive at is that Gynecology has reached a great impasse, which the majority of the patients, unfortunately, are not aware of. One of the causes for this impasse is the irrational obstetric-surgical domination of the speciality.

Another subject disclosed here is what we can refer to as the Psychology of Gynecology, which involves not only the study of the complex psychological dynamics of the gynecologist-patient relationship and of the several psychological peculiarities of the male and female physicians dedicated to Women’s Medicine, but also a study of the psychological attitudes of the patients themselves.

Chapter 3 – Singularities, Problems and Paradoxes of the Female Constitution at the Biological Level

THE GYNECOLOGIC ASSISTANCE : THE THREE BASIC AREAS
( Selected Topic from "Novas Perspectivas em Ginecologia" )

Ideal gynecologic assistance must include, in an integrated way, three fundamental areas:

1^st) The basic clinical routine of Gynecology - Here, use must be made of the habitual medical technical-scientific methodology, and of all of its propaedeutic and therapeutic means at our disposal. A careful anamnesis must be done, paying attention to both somatic and psychological aspects, followed by a complete, meticulous gynecologic examination.The necessary complementary examinations and tests must also be performed and, if indicated, medicinal and/or hormonal therapy adequate to the case must be prescribed. These itens include the practice of the entire clinical part of Gynecology. Special emphasis on the preventive aspects of the speciality is fundamental, and we must orient the patients about the importance of periodic examinations, which must be done every six months or every three months, according to each case. Such examinations must be done even in the absence of any symptom.

2^nd) Orientation concerning the basic aspects of the female physiology – This also includes an analysis of those situations in which we have to interfere in the woman’s physiology, as in the use of hormonal contraceptives. We must provide the patients with information concerning aspects related to puberty, the menstrual cycle, the main effects of the ovarian hormones, the occurrence or not of ovulation, sexuality, contraceptive methods, pregnancy, menopause, etc. The basic anatomy of the female genital apparatus must also be presented. These topics can be talked about as the opportunities arise. Consultations must always be utilized for orientation about the need for the use of reliable contraceptive methods, and the basic information concerning the various contraceptives available must be given.

3^rd) Orientation concerning the main aspects of the woman’s psychophysical constitution – This also refers to all of the problems related to the features of female nature which directly apply to the mind-body interaction. In this manner, the patients will become more conscious about their psychophysical constitution, as well as gaining a basic notion concerning the somatopsychic and psychosomatic processes in women. This is essential to help them understand some of the basis of their emotional problems, and how they are projected in the body. It is here that the methodology of Clinical Psychology becomes integrated with Gynecology and makes us, as gynecologists, also able to provide some psychological assistance to women. The psychosomatic approach in Gynecology begins from this point on. It is obvious that the introduction of these subjects to the patients must be adequate in each case, and be done at the most appropriate moments.

Taking all of this into consideration, we can conclude that the practice of a Clinical, Preventive and Psychosomatic Gynecology is extremely complex, as there are innumerable aspects to be focused on and treated, from the corporeal and organic level to the psychological one. In order to accomplish this, time, persistence and continuity are necessary, and it is vital for patients to come to the consultations more frequently. Weekly consultations are ideal, at least at the initial period of treatment. Later, the consultations can be less often. It is also necessary for the patients to be well-motivated in terms of following the treatment correctly, attempting to better understand themselves and the frequent emotional origin of many of their gynecologic problems.

Even so it must be said that, in many cases - mostly in the absence of evident psychosomatic problems -, it is entirely possible to provide a highly satisfactory gynecologic assistance by integrating only the first two aforementioned areas, that is, the Basic clinical routine of Gynecology and the Orientation concerning the basic aspects of the female physiology.

In the daily practice of a Gynecology office, it is very easy to perceive that highly intricate emotional problems often lie behind a great number of the complaints, symptoms and disturbances that patients bring to the consultations. To a great extent, these emotional problems are related to several aspects of the female nature and constitution. Menstrual disorders, hormonal dysfunctions, premenstrual and menstrual symptoms, pelvic pains, recurrent vulvo-vaginitis, sexual problems, some of the symptoms attributed to the use of the hormonal contraceptives - to mention only some of the most frequent examples -, are often somatizations of several emotional problems. Additional reasons for consultation are the search for information and orientation about basic aspects of the female life: puberty, events related to the menstrual cycle, sexuality, contraceptive methods, pregnancy, menopause, etc. Thus, the importance of an essentially psychosomatic approach to gynecologic practice is enormous.

Women are inclined to project many of their emotional problems on the parts of their organism more related to the female nature, as their sexual organs and their intricate endocrine physiology. The interrelation between mind, cerebral cortex and limbic system, with its influence on the function of the hypothalamus-hypophysis-ovaries axis, is widely known. The ovarian function is commanded by the hypophyseal gonadotropins ( FSH and LH ), the release of which is controlled by the hypothalamus, part of the brain which the hypophysis is attached to. The ovarian hormones, in turn, act upon the hypothalamus and, by means of feedback mechanisms, contribute to the self-regulation of the system.

In this way, starting from disturbances in the hypothalamus-hypophysis-ovaries axis, the most diverse hormonal dysfunctions can occur. On the other hand, through the sympathetic and parasympathetic systems, many other projections of tensions can arrive at the woman's pelvic organs by the neurovegetative pathways. Alterations in the immunologic system - also susceptible to suffer influences of psychological factors - can also affect the genital apparatus, creating a predisposition to infections, and, together with other factors, have some participation in the development of cancer. As a result, emotional conflicts and neurosis can act by means of several neuroendocrine, neurovegetative and immunologic pathways, contributing to generate the most varied disturbances and pathological manifestations in women *.

The neuroendocrine pathway has been the most researched one, and concerns the control of the ovarian function by the hypothalamus-hypophyseal system. As the hypothalamus is always receiving nervous stimuli from other parts of the brain, it is very easy to understand how the central nervous system has an enormous influence on the ovarian cycle and on the sexual steroids synthesis. The ovarian hormones produce a multiplicity of effects in the woman's sexual organs and in other parts of the female body. Considering that most of the gynecologic physiology is endocrine, the neuroendocrine system seems to be the most important pathway for the psychosomatic projections in Gynecology. In this pathway, the actions of the mind and the central nervous system over the woman's body become apparent by means of the hormones.

The neurovegetative pathway has been less researched, but we should remember that it might also be very important. Through it, the nervous stimuli originating in the central nervous system arrive at the woman's sexual organs in a direct way, conducted by the vegetative innervation of these organs. Even considering that in normal conditions the neurovegetative influences over the female genitals can be small, in pathological situations a nervous hyperstimulation transmitted to these organs through their autonomic innervation must certainly assume a great importance, causing several disturbances and dysfunctions. On this subject, see my article "Fundamentos para o Estudo das Influências Neurovegetativas em Ginecologia" ("Basis for the Study of the Neurovegetative Influences in Gynecology") **.

From the holistic point of view, there are several very important features of the female nature and constitution that, unfortunately, have been almost entirely forgotten by current Gynecology. The study of this subject acquires great importance because the problems related to these features of the female nature, acting through the psychosomatic pathways, can be projected on the woman's body, generating many disturbances and pathological manifestations, depending on the mechanisms or parts of the organism "selected" for the somatizations. As we know, the "target" areas for the psychosomatic projections, as well as their patterns, seem to follow extremely individual determinisms.

One woman can suffer from amenorrhea or oligomenorrhea ( absence of menstruation or long-lasting cycles ), another from menorrhagia ( menstrual hemorrhages ) ; one other can present polymenorrhea ( very short cycles ) or intermenstrual bleedings, still another can exhibit aggravation of the premenstrual and menstrual symptoms, painful breasts, dysmenorrhea, etc. The same is valid for vulvo-vaginal pruritus, recurrent vaginitis, pelvic pains, dyspareunia ( pain at sexual intercourse ), various other sexual problems, etc.

All of this depends on the individual predisposition for specific disturbances, as well as on the meaning of the psychosomatic projection which comprehends the whole personality and life of a specific woman. What remains a mystery is why the somatization of a conflict manifests itself in a specific manner, creating a determined symptom or pathological manifestation. This happens because the "logic" of the projection does not always emerge clearly. Therefore, it is fundamental that Gynecology pay attention to all of these mechanisms and to their complex and often obscure dynamics, and that women also become aware of the importance of Psychosomatics.

*Click for a schematic outline of the "Main Psychosomatic Pathways in Gynecology" ( English version ).

**Soucasaux, Nelson - "Fundamentos para o Estudo das Influências Neurovegetativas em Ginecologia" ("Basis for the Study of the Neurovegetative Influences in Gynecology") - in: Jornal Brasileiro de Medicina, vol 57, nº 4, October 1989, Rio de Janeiro.

The symptoms and clinical manifestations that can occur on the days that precede the coming of menstruation can be included basically into three groups:

1st) Psychological signs and symptoms - Increase of nervous tension, anxiety, irritability, changes in the personality, emotional instability, depression, as well as increase or reduction of the sexual desire. The symptoms that will predominate in each woman will obviously depend on the basic psychological predispositions of each one. All of this is very individualized.

2nd) Signs and symptoms in the genital apparatus and in the breasts - Sensation of pelvic discomfort ( possibly due to a localized congestion in the uterus, tubes, ovaries, ligaments and other near structures ), uterine cramps ( which can precede the dysmenorrhea or disappear with the beginning of menstruation ), lumbosacral pain ( probably due to the reflex pain related to the areas of metameric projection of the nervous system, but which may also originate from the inner genitals ). Mammary swelling and pain are very frequent, with an increase in the volume of the breasts, which can even be greater on one side than on the other - a fact that demonstrates the importance of the specific reaction of the "target" organ in relation to the stimuli that cause the hydric retention and the edemas.

3rd) Extragenital signs and symptoms - Edemas ( that only exceptionally can produce some premenstrual increase of the body weight ), sensation of "swelling" in the lower belly ( probably due to an intestinal accumulation of air by some functional disturbance caused by a congestion of these organs ), sensation of "weight" and fatigue in the legs ( perhaps by a greater venous stasis ), diverse symptoms of neurovegetative origin, as headache, dizziness, nausea, diarrhea, etc. There can also occur exacerbation of acne and allergic phenomena.

The quantity and the intensity of the presented signs and symptoms vary greatly from woman to woman and, in the same woman, from cycle to cycle, in the same way as in accordance with the phases of life, the emotional conditions and the endocrine variations. As it is known, almost all women present minimal degrees of premenstrual symptoms. The most usually referred to are mammary swelling and/or painful breasts, sensation of hydric retention, slight distension of the lower belly, uterine cramps and nervousness. Some women have only psychological symptoms.

Among all signs and symptoms that characterize the premenstrual manifestations, there are subjective and objective ones. Mammary congestion is the most frequent objective sign and the one that is more easily verified at the clinical examination. The increase of density and volume of the mammary parenchyma thickenings and nodules that characterize the functional mastopathies ( or benign functional alterations of the breasts ) becomes evident in the premenstrual phase. Visible edemas in other parts of the body are rare.

It has been proved that the main physiopathological manifestation responsible for many premenstrual symptoms is the retention of sodium and water, which causes edemas and congestive phenomena mainly situated in specific parts of the female body. Because of this, one of the most widely used clinical treatments for this disturbance are diuretics that produce sodium and water excretion. What remains a mystery and a very controversial subject are the possible reasons for this retention of water and sodium on the days that precede menstruation. Attempts to discover specific alterations in the levels of estrogens and/or progesterone that could characterize women who suffer from severe premenstrual syndrome have been usually inconclusive. The only obvious fact is that the intensity of the signs and symptoms increases as the blood levels of these hormones physiologically fall at the end of each cycle, triggering the coming of menstruation.

I suppose that in a great number of cases, the physical discomforts caused by such liquid accumulation in specific areas of the female body ( mainly in the sexual organs ), together with the woman's emotional problems, can act as an "irritative factor" at the psychical level. This, in turn, increases the sensibility to the symptoms, and acting through the psychosomatic pathways can intensify the disturbances. On the other hand, the emotional disorders related to many aspects of the female constitution can be somatized by means of physiological and endocrine alterations that can cause, through mechanisms not well elucidated yet, this retention of sodium and water during the premenstrual period.

Many hypothesis, based on detectable alterations in the endocrine physiology and in other parts of the organism of women who suffer from these premenstrual manifestations, have been constructed by different researchers in the last decades, but not one of them was capable of explaining all of the disturbances. To enter into details about these hypothesis is not the purpose of this text and, for a detailed analysis of them, I recommend the reading of my article "Tensão Pré-Menstrual" ("Premenstrual Syndrome" )*. In any case, a very curious fact is the usually quick disappearance of the edemas and of many other premenstrual symptoms with the beginning of menstruation - that is, with the necrotic endometrium desquamation.

*Soucasaux, Nelson - "Tensão Pré-Menstrual" ("Premenstrual Syndrome") - in: Jornal Brasileiro de Medicina, vol 53, nº 2, August 1987.

Nelson Soucasaux is a gynecologist dedicated to Clinical, Preventive and Psychosomatic Gynecology. Graduated in 1974 by Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (the Medical School of the Federal University of Rio de Janeiro), he is the author of several articles published in medical journals and of the books "Novas Perspectivas em Ginecologia" and "Os Órgãos Sexuais Femininos: Forma, Função, Símbolo e Arquétipo" ("The Female Sexual Organs: Shape, Function, Symbol and Archetype").